【藥物經(jīng)濟學】創(chuàng)新藥面臨定價難題

來源：信息員       點擊量：3923      時間：2017-09-26

兩年前，有關(guān)丙肝藥物暴利的新聞甚囂塵上。吉利德公司(Gilead Science Inc)將能夠治愈丙型肝炎的新藥Harvoni(Sofosbuvir/Ledipasvir)的起始定價定為8.4萬美元，遠遠超出了包括政府以及保險公司在內(nèi)的支付方的心理價位，也與公眾的預期相差甚遠。美國的自由媒體自然不會放過這樣的新聞題材，一時間，制藥行業(yè)被描述成依賴和濫用專利條款坐享暴利的利益集團，不顧病人的過高定價也成為眾矢之的。要理解為什么此次針對丙肝藥物引起如此巨大的風波，而同樣定價高昂的抗腫瘤藥物、抗風濕藥物以及孤兒藥物卻可以引起較少的關(guān)注，則要從丙肝的特殊性說起。

同人們熟知的乙肝一樣，丙肝也是一種病毒性肝炎。據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計，全球約有1.3億~1.5億人感染丙肝，如果不進行任何治療干預，大約三分之一的病人會逐漸進展到肝硬化。丙肝引起的慢性炎癥反應會在相當一部分病人中誘發(fā)肝癌。

丙肝的傳播方式類似于艾滋病和乙肝，主要是通過血液、不安全性行為以及母嬰傳播。因為歷史的原因，美國出生在1945-1965年的二戰(zhàn)后“嬰兒潮”人群中存在大量的丙肝感染者。流行病學證據(jù)顯示，嬰兒潮人群感染丙肝的幾率大約是其他成年人群的5倍，而每4個丙肝感染者，就有3個出生于1945-1965年。嬰兒潮人群目前正在以每天1萬人的速度退休，隨著這些人逐漸步入老年，由于丙肝感染比較隱匿，許多人尚不知自己感染丙肝病毒。一旦肝硬化或者肝細胞癌爆發(fā)，將會對社會和家庭造成相當大的經(jīng)濟負擔。

吉利德公司的創(chuàng)新性藥品因此顯得尤為突出。首先，Harvoni是純口服藥物，患者不再需要接受干擾素的注射治療;其次，該藥的副作用極小，大部分患者都能夠耐受。與之相對的是，有一半的丙肝病人因為害怕治療副作用拒絕開始治療，在開始接受干擾素治療的患者當中，有超過16%的患者因為副作用過大而終止;最后，亦是最重要的一點，與主流艾滋病、乙肝藥物不同，吉利德的口服新藥不僅僅是控制病情，而是在超過95%的患者當中徹底治愈丙肝病毒，且療程可以短至3個月。

難題1 無法持續(xù)獲得收益

毫無疑問，以索非布韋為代表的口服丙肝藥物絕對是突破性的創(chuàng)新藥，但是這些治愈性藥物對制藥公司來說卻存在巨大的經(jīng)濟學定價困境。公司的首要目的自然是為股東們創(chuàng)造價值，藥品的直接銷售收入歷來是制藥行業(yè)的主業(yè)。但是直接治愈的藥品更像是一個“一錘子”買賣，斷絕了藥品生產(chǎn)企業(yè)通過提供技術(shù)升級支持或者輔助治療等方式多渠道獲得更大收益的可能性。更為嚴重的是，因為丙型肝炎的發(fā)病率一直在下降，隨著新發(fā)病例的減少和現(xiàn)有病人不斷被治愈，病人總數(shù)呈總體遞減的趨勢。即使筆者不斷地在電視上看到藥企鼓勵中老年人進行丙肝篩查的廣告，估計有效病人人數(shù)還是會在可預見的未來不斷下降。而且丙型肝炎具有這樣的傳染病特點：只要病人總數(shù)小于一定數(shù)目，那么每一個病例所能夠感染的人數(shù)會小于1人，長此以往，丙肝就能夠被消滅。

從這個角度看，吉利德的定價策略具有非常理性的成分。因為現(xiàn)階段暫時無法就所有潛在消費者的支付能力區(qū)別定價，公司將價格定在現(xiàn)有病人所能承受的最高水平。待到一定時間后這個價格區(qū)間的病人都得到治療，再將價格稍微下降，從金字塔的頂端不斷下移，盡管損失了一部分因為定價利潤，但是可以通過增加可負擔的患者總數(shù)“以量換價”獲得新的平衡。遺憾的是，過高定價帶來了巨大的負面效應。因為在大多數(shù)社會，藥品不是簡單的普通商品，健康權(quán)更是一項基本人權(quán)，并不是可以僅僅通過數(shù)學模型界定和定量的。理想狀態(tài)下的利潤最大化模型，會因為不符合社會價值觀和社會成員的期許而令藥廠承受聲望和實質(zhì)收入的損失。

難題2 受益方和主要負擔方的脫節(jié)

丙肝藥品定價的第二個困境是藥品受益者和出資方的成本收益不對稱。因為丙型肝炎特殊的傳播途徑，美國的丙肝感染者集中在靜脈吸毒者、性工作者和監(jiān)獄在押人員等邊緣人群。從絕對功利的角度講，這部分人群幾乎無法為社會創(chuàng)造足夠的價值，說服政府和納稅人為他們支付巨額醫(yī)療賬單。因為美國政府這幾年大幅縮減公共醫(yī)療開支，許多政府支持的面向社會邊緣人群的健康項目都遭到削減。在這樣的大環(huán)境下，讓聯(lián)邦政府和各級地方政府拿出一大筆錢處理并不顯得那么緊迫的丙肝議題，會遇到很大的政治阻力。事實上，各級掌管公共醫(yī)療開支的負責人奉行“以拖待變”的策略，一方面與藥廠談判，盡可能獲得更低的價格或者更高的返利返點;一方面對丙肝新藥的治療處方增加重重障礙，比如將適用人群限制在已經(jīng)出現(xiàn)肝硬化癥狀的較重人群。

因為奧巴馬醫(yī)療的推行，保險公司不能再因為既往病史收取更高保險價格或者干脆拒絕承保，商業(yè)保險公司同樣面對著丙肝藥品的支出。與其他高價值藥品不同，丙型肝炎感染人群極為巨大，如果不加限制地承保，會帶來支付方無法負擔的財務壓力。其他的高價值藥品，比如一些治療先天性基因缺陷的藥品，盡管單價遠遠高于丙肝藥物，但是由于病人例數(shù)非常少，對保險公司預算的沖擊反而不如丙肝藥品那樣大。

學術(shù)界反而對丙肝藥品的定價相對寬容。因為藥品的療效是實實在在的，為這個革命性的療法支付更高價格也是社會鼓勵創(chuàng)新的應有之義。根據(jù)衛(wèi)生經(jīng)濟學復雜的測算，吉利德公司的定價相對療效并不算高得離譜，因為未經(jīng)治療的丙肝發(fā)展成為肝硬化和肝癌的幾率很高，盡早治愈丙肝能夠避免未來的醫(yī)療開支，但是這種情況只對英國、加拿大等奉行社會醫(yī)療保障的醫(yī)療系統(tǒng)才有意義。因為患者預計長期處于同一個保險體系當中，支付方有更大的動力用較小的短期財務壓力換取被保險者長期的健康受益。與之相對，美國是一個遵循市場競爭的碎片化醫(yī)療體系，保險公司無法從這些投資當中獲益。商業(yè)保險公司最不愿意看到的情況就是丙肝患者購買保障程度最高的保險計劃，治愈肝炎后立即棄保。由于兩者間的信息不對稱，保險公司并不能制約患者“玩弄系統(tǒng)游戲規(guī)則”的投機行為，除了自認倒霉承擔虧損以外并沒有什么制約措施。因此，商業(yè)保險市場對這些丙肝藥物進入受覆蓋藥品目錄也是限制重重。

難題3 新進入者進一步攤薄利潤

讓吉利德公司頭疼的不僅于此，丙肝市場是一個競爭極為激烈的領(lǐng)域，這兩年來默沙東、艾伯維、以及百時美施貴寶公司紛紛開發(fā)出自己的丙肝全口服藥品。艾伯維更是與吉利德打起了價格戰(zhàn)，吉利德公司的丙肝藥物收入在第二年便開始大幅度跳水。盡管吉利德與印度仿制藥品企業(yè)簽訂了協(xié)議，避免了被強制仿制的命運，但是也意味著原研藥企業(yè)基本放棄了對發(fā)展中國家的丙肝市場。

目前，成千上萬的患者使用通過非正規(guī)渠道進入本國市場的印度仿制藥品，這些藥品價格可以低至不足7000元人民幣，同樣的價格如果換成吉利德公司的原研藥，僅夠一天的用量。以丙肝口服藥品為代表的創(chuàng)新藥許多尚未在發(fā)展中國家市場獲批上市，從道義上支持這些患者的選擇的同時，也應該看到如果制藥公司的正當利益訴求受阻，會在相當長的時間內(nèi)抑制工業(yè)界創(chuàng)新藥品開發(fā)的意愿，最終造成非常嚴重的后果。

值得一提的是，耐藥結(jié)核菌和耐藥細菌的出現(xiàn)是當前公共衛(wèi)生領(lǐng)域的一個重大問題。它的出現(xiàn)自然有抗生素濫用的原因，但是幾十年來針對新型抗生素的投資減少從一定程度上加重了耐藥細菌的產(chǎn)生速度。因為傳染性疾病市場集中在缺乏購買力的發(fā)展中國家，跨國藥企無心開發(fā)相關(guān)藥品，有將近五十年的時間抗結(jié)核藥品的開發(fā)陷于停滯。相比層出不窮的各種免疫單克隆抗體和其他大分子生物藥，小分子藥物的開發(fā)在許多領(lǐng)域已經(jīng)陷入停頓。藥廠們更傾向于開發(fā)技術(shù)壁壘更高，更難以被仿制的生物藥。就在不久前，吉利德公司盡管面臨股價跳水，依舊斥將近120億美元巨資收購擁有CAR-T專利的Kate制藥，不難看出當前醫(yī)藥圈的動向。

結(jié)語>>>

丙型肝炎病毒被消滅當然是大家所希望看到的，但是隨著丙肝病毒的消失，藥廠也就陷入藥品利潤消失的窘境。一個投入了海量資金和人力，歷經(jīng)數(shù)年，三期臨床試驗研發(fā)了突破性新藥，卻可能無法讓公司收回起始投資，這樣的例子足以打消其他藥企研發(fā)小分子創(chuàng)新藥物的意愿。回想幾十年前，抗艾滋病的逆轉(zhuǎn)錄藥物因為定價過高飽受攻擊，但是隨著時間過去，如今艾滋病藥物每日用藥費用已經(jīng)降到低于1美元，即使撒哈拉沙漠以南最不發(fā)達的國家也可以負擔。假如在上世紀八九十年代，藥廠缺乏足夠的經(jīng)濟激勵，我們可能永遠不會獲得這些艾滋病救命藥物，更不會出現(xiàn)藥品專利保護過期后人人享有人類科技進步成果的現(xiàn)實。

醫(yī)療政策制定者需要權(quán)衡短期財務壓力與長期健康收益的矛盾，積極鼓勵創(chuàng)新，相信歷史會給出答案。