醫(yī)保改革將給醫(yī)院帶來5大影響
來源：九州通醫(yī)藥資訊 點擊量：9158 時間：2020-05-07
新冠疫情的沖擊，對每個人、每個家庭、每個單位、整個國家、全世界帶來了不可估量的影響，醫(yī)院更不能獨善其身，醫(yī)院運營壓力陡增。實際上，在接下來一段時間內(nèi)，醫(yī)院不僅僅要面臨外部的疫情沖擊，還要適應內(nèi)部醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保的改革，這些都要求醫(yī)院將精益運營績效管理提升到日常工作中。
3月5日《中共中央國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（以下簡稱《意見》）明確指出，加強醫(yī)療機構內(nèi)部專業(yè)化、精細化管理，分類完善科學合理的考核評價體系，將考核結果與醫(yī)?；鹬Ц稈煦^。改革現(xiàn)行科室和個人核算方式，完善激勵相容、靈活高效、符合醫(yī)療行業(yè)特點的人事薪酬制度，健全績效考核分配制度。
與現(xiàn)行醫(yī)保按照“項目后付費”的醫(yī)院運營績效管理模式相比，運營績效管理主要側重激勵多收入、多做項目重點激勵，醫(yī)保制度“九大”改革舉措，對醫(yī)院必將帶來重大的影響和沖擊，賦能醫(yī)院精益運營績效管理變革升級。
影響一：提高門診報銷范圍，醫(yī)院住院率受沖擊
第一大改革舉措：建立門診共濟保障制?！兑庖姟分赋鲋鸩綄㈤T診醫(yī)療費用納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍，改革職工基本醫(yī)療保險個人賬戶，建立健全門診共濟保障機制。
思考：
取消醫(yī)保個人賬戶，建立門診共濟保障制度，門診看病報銷范圍擴大和比例提高，患者會更多地選擇小病在門診治療，必將對醫(yī)院的高住院率產(chǎn)生沖擊，但是醫(yī)保管控力度也會加大，門診次均費用、DRG也將會成為醫(yī)保支付控費的工具。
探討：
門診共濟保障制度，對于目前醫(yī)院運營績效管理向門診激勵導向，會帶來影響和沖擊，醫(yī)院門診績效考核也必然順應醫(yī)保支付政策變化而變化。
影響二：統(tǒng)籌醫(yī)衛(wèi)資金，倒逼大醫(yī)院下轉病人
第二大改革舉措：統(tǒng)籌醫(yī)保和公衛(wèi)資金使用?！兑庖姟诽岢鼋y(tǒng)籌醫(yī)療保障基金和公共衛(wèi)生服務資金使用，提高對基層醫(yī)療機構的支付比例，實現(xiàn)公共衛(wèi)生服務和醫(yī)療服務有效銜接。
思考：
統(tǒng)籌醫(yī)保和公衛(wèi)資金使用，提高基層醫(yī)療機構的支付比例，這項改革順應“一切以人民健康為中心”，從控制醫(yī)保費用支付轉型到預防少得病，通過醫(yī)保支付引領，整合預防與醫(yī)療“兩張皮”從形到神的融合，有助于提高公衛(wèi)資金的使用效率和效益。
探討：
推行分級診療制度，醫(yī)保支付具有重要的引領作用，加大向基層醫(yī)療機構或醫(yī)共體支付傾斜，探索實行按人頭打包付費，激勵做實公衛(wèi)工作，公衛(wèi)做得好，百姓少生病，就醫(yī)費用減少，就能把更多資金留給基層醫(yī)療機構，對外轉醫(yī)療費用從打包付費中扣除，倒逼大醫(yī)院下基層，真正推動分級診療。此項政策對于基層醫(yī)療機構而言是利好，運營管理需要“公衛(wèi)與醫(yī)療”并重，績效激勵也需要大調整。
影響三：統(tǒng)籌層次提高，醫(yī)保超支、拒付或成“新常態(tài)”
第三大改革舉措：提高統(tǒng)籌層次?！兑庖姟芬箪柟烫岣呓y(tǒng)籌層次。按照制度政策統(tǒng)一、基金統(tǒng)收統(tǒng)支、管理服務一體的標準，全面做實基本醫(yī)療保險市地級統(tǒng)籌。探索推進市地級以下醫(yī)療保障部門垂直管理，推進省級統(tǒng)籌。
思考：
醫(yī)保統(tǒng)籌層級越高，抗風險共濟能力越強，但是也容易導致大醫(yī)院虹吸效應越強，不利于縣區(qū)分級診療強基層目標的實現(xiàn)。由于現(xiàn)行的財政分級管理體制，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保補貼和公衛(wèi)補貼等需要當?shù)卣斦Ц?，站在地方局部角度，都希望醫(yī)保資金為當?shù)孛癖姺眨С之數(shù)蒯t(yī)療機構發(fā)展，地方政府干預或人情博弈溝通成本就會大增。
探討：
醫(yī)保統(tǒng)籌層次越高，醫(yī)保監(jiān)管成本就會越大，因此，醫(yī)保統(tǒng)籌易采取“大數(shù)法則”，支付采取“小數(shù)法則”，通過設置提取醫(yī)保共濟基金，按照參保人頭總額預算打包支付，充分調動縣區(qū)地方政府對轄區(qū)內(nèi)健康醫(yī)保管理的積極性。醫(yī)保支付制度改革牽一發(fā)而動全身，醫(yī)?；鸬挠邢扌詻Q定醫(yī)保管控的力度必然加大，必然影響醫(yī)院的醫(yī)保收入，醫(yī)保超支、拒付、罰款等有可能成為“新常態(tài)”，倒逼醫(yī)院運營績效管理順應醫(yī)保政策的變化。
影響四：“以藥補醫(yī)”結束，醫(yī)院轉向提供價值醫(yī)療服務
第四大改革舉措：醫(yī)保目錄動態(tài)調整?！兑庖姟分赋鐾晟漆t(yī)保目錄動態(tài)調整機制。立足基金承受能力，適應群眾基本醫(yī)療需求、臨床技術進步，調整優(yōu)化醫(yī)保目錄，將臨床價值高、經(jīng)濟性評價優(yōu)良的藥品、診療項目、醫(yī)用耗材納入醫(yī)保支付范圍，規(guī)范醫(yī)療服務設施支付范圍。健全醫(yī)保目錄動態(tài)調整機制，完善醫(yī)保準入談判制度。建立醫(yī)保藥品、診療項目、醫(yī)用耗材評價規(guī)則和指標體系，健全退出機制。
思考：
從基本藥品目錄和醫(yī)用耗材目錄調整到集中采購，到診療項目優(yōu)化及定價，“三大目錄”動態(tài)調整機制，“超級醫(yī)保局”將充分發(fā)揮宏觀調控作用，醫(yī)院用藥、使用耗材、開展診療項目，能否納入醫(yī)保支付目錄，都對醫(yī)院運營管理提出挑戰(zhàn)。
探討：
原來醫(yī)院“以藥補醫(yī)、以材補醫(yī)、以檢查補醫(yī)”模式，必將隨著醫(yī)保目錄動態(tài)調整而逐步終結，為價值買單時代到來，醫(yī)院運營績效管理必須緊緊圍繞，提高醫(yī)療服務能力、強化成本控制、提高患者滿意度的“價值醫(yī)療”，加強運營績效管理設計。
影響五：創(chuàng)新醫(yī)保協(xié)議管理，醫(yī)院績效激勵導向大變
第五大改革舉措：創(chuàng)新醫(yī)保協(xié)議管理。《意見》提出，創(chuàng)新醫(yī)保協(xié)議管理。制定定點醫(yī)藥機構履行協(xié)議考核辦法，突出行為規(guī)范、服務質量和費用控制考核評價，完善定點醫(yī)藥機構退出機制。
思考：
創(chuàng)新醫(yī)保協(xié)議管理，對醫(yī)院來說更多的是約束條款會越來越多，通過醫(yī)保協(xié)議強化對醫(yī)院的考核評價，醫(yī)院面對強勢醫(yī)保，對醫(yī)保協(xié)議的重視程度會提高。
探討：
醫(yī)保部門作為戰(zhàn)略購買方，游戲規(guī)則的制定占主導地位，必然對過度醫(yī)療問題，通過對行為規(guī)范、服務質量和費用控制的考核，可以解除定點協(xié)議建立退出機制，在全民醫(yī)保的當今，必將對醫(yī)院將會帶來致命的沖擊，醫(yī)院績效激勵導向必然要伴隨醫(yī)保政策方向。
總之，醫(yī)保戰(zhàn)略性購買發(fā)力，必將引領醫(yī)改新時代，《意見》明確要求，加強醫(yī)療機構內(nèi)部專業(yè)化、精細化管理，分類完善科學合理的考核評價體系，將考核結果與醫(yī)?；鹬Ц稈煦^。醫(yī)保戰(zhàn)略購買發(fā)力，并與考核結果關聯(lián)，直接影響醫(yī)保基金支付。特別是明確提出，改革現(xiàn)行科室和個人核算方式，完善激勵相容、靈活高效、符合醫(yī)療行業(yè)特點的人事薪酬制度，健全績效考核分配制度。面對目前采取成本核算或項目點數(shù)，體現(xiàn)的多收多得或多做項目多得，在醫(yī)保制度改革的引領下，賦能醫(yī)院運營績效管理變革迭代。
